高血压合并糖尿病，如何科学用药？
高血压和糖尿病合并存在对心脑血管的危害具有协同效应，高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险，并加速视网膜病变和肾脏病变的发生、发展。合理的降压治疗可以降低心脑血管事件的发生风险，减轻靶器官损害，减少致死率和致残率，提高患者生活质量，延长寿命。
降压药物选择
高血压合并糖尿病患者的降压治疗需要长期平稳降压，改善血压昼夜节律，兼顾靶器官保护和对并发症的益处。
降压治疗的启动
《中国高血压防治指南2010》指出：收缩压为130～139mmHg或舒张压为80～89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒及中等强度的规律运动，如血压不达标，应采用药物治疗。血压≥140/90mmHg的患者应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗；伴微量蛋白尿的患者应直接接受药物治疗。
药物推荐
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为降压首选药物，单药控制效果不佳时，优先推荐ACEI/ARB为基础的联合用药。
（1）ACEI和ARB：能够预防糖尿病患者微量蛋白尿进展为大量蛋白尿，减少尿蛋白排泄，延缓肾脏病进展。
国内外众多指南均推荐ACEI/ARB作为高血压伴糖尿病患者降压治疗的首选药物，足剂量ACEI/ARB有助于提高降压效果，保护靶器官。
（2）：钙通道阻滞剂（CCB）：CCB能选择性地作用于血管平滑肌和心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管阻力而使血压下降，同时对糖脂代谢无影响。
长效CCB是高血压合并糖尿病患者在ACEI/ARB治疗基础上首选的联合用药。
（3）利尿剂：小剂量噻嗪类利尿剂对代谢的影响较小，不增加新发糖尿病的风险。其与ACEI/ARB联用，具有协同降压作用，利尿剂的不良反应减少，从而降低糖尿病患者的病死率和心血管病发生率。RAAS抑制剂联合低剂量利尿剂的固定复方制剂也推荐用于高血压伴糖尿病的治疗。
（4）β受体阻滞剂：高选择性β1受体阻滞剂或α-β受体阻滞剂对血糖、血脂的影响很小或无影响，适合高血压合并糖尿病患者的治疗，尤其是静息心率＞80次/分的患者。非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔），因其阻断β2受体可能对糖脂代谢产生不良影响，阻碍β2受体介导的扩血管作用，加重糖尿病周围血管病变，故不适于高血压合并糖尿病患者的治疗。反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。
（5）α1受体阻滞剂：α1受体阻滞剂仅在难治性高血压和合并前列腺肥大的高血压患者中应用。
药物使用注意事项
（1）2014年JNC8和2016年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准均建议将血压控制为＜140/90mmHg，若不过度增加治疗负担，患者能够耐受、年轻患者、有蛋白尿的患者和（或）伴有≥1项动脉粥样硬化性心血管危险因素的患者，可将血压控制为＜130/80mmHg。
（2）目前被推荐的联合用药方案包括：
①ACEI/ARB＋CCB；
②ACEI/ARB＋利尿剂；
③CCB＋β受体阻滞剂或利尿剂；
④单片复方制剂。
①和②是优先推荐的联合方案，单片复方制剂可提高患者服药依从性。三种联合降压方案优选RAAS抑制剂＋CCB＋利尿剂。
（3）高血压合并糖尿病患者血压节律多为非杓型甚至反杓型，夜间高血压或血压晨峰，建议选用长效降压药，必要时睡前服一种降压药有助于控制夜间血压，抑制血压晨峰。
（4）如果应用ACEI、ARB或利尿剂，应监测eGFR、血肌酐及血钾水平，若血肌酐水平＞265μmol/L或eGFR＜30ml/（min•1.73m2），宜选用二氢吡啶类CCB和袢利尿剂。
（5）不推荐ACEI与ARB联合应用，因为动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）获益没有增加，不良事件发生率却增加，包括高钾血症、晕厥及肾功能不全。
（6）大剂量噻嗪类利尿剂或与β受体阻滞剂联用可能对糖脂代谢或电解质平衡有影响，不建议大剂量应用或二者联用。合并高尿酸血症的患者应慎用，痛风患者应禁用利尿剂。
（7）糖尿病和慢性高血压合并妊娠，妊娠期间禁用ACEI和ARB，因其可引起胎儿损伤。已知安全有效的降压药物有甲基多巴、拉贝洛尔等。也可考虑CCB，妊娠期间不推荐使用利尿剂，因为其减少孕妇血容量，可导致子宫胎盘灌注不足。
ACEI 和ARB 可用于高血压合并糖尿病患者（Ⅰ A）
ARB 可以用于糖尿病伴微量白蛋白尿（Ⅰ A）
ACEI 和ARB 可用于临床蛋白尿及伴CKD 的患者（Ⅱa A）
糖尿病患者使用ACEI/ARB 血压仍＞140/90 mmHg，可联合CCB 或利尿剂（Ⅱa B）
α 受体阻滞剂可以用于高血压合并糖尿病血压控制不理想的患者（Ⅱb C）
伴静息心率＞ 80 次/ 分的患者，可选用高选择性β1 受体阻滞剂或α-β 受体阻滞剂（Ⅱa C）
存在反复低血糖发作的患者应慎用β受体阻滞剂（Ⅱa C）
以上内容摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.
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